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医疗费用申报单位确认表
2016-10-26 17:37   审核人:

附件3

医疗费用申报单位位确认表

单位名称

单位编码

申报人姓名

个人编号

联系方式

离休人员医疗费用请账日期

异地就医原因

异地就医地点

就医时间

医院医保办

联系人及

联系电话

医院医保办

盖章

参保人员

就医陈述

参保人员签名:

单位对申报

材料初审意见

单位经办人:

单位盖章

                                                                                                             

附件【医疗费用申报单位确认表.doc已下载
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