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关于做好自治区本级城镇职工基本医疗保险和生育保险经办工作有关问题的通知
2017-03-08 12:31   审核人:





各参保单位、定点医疗机构:

    为简化优化经办服务流程,方便参保群众就医,自治区社会保险管理局对区本级医疗和生育保险相关工作流程予以调整,现将有关问题通知如下:

一、自2017年2月1日起,区本级异地就医备案登记相关业务,改由参保单位在“社会保险网上经办系统”中“医疗待遇模块”下办理。

(一)异地就医备案登记流程

异地就医备案人员办理备案登记、备案取消、异地定点医疗机构变更及基础信息完善等业务,由参保单位填写《新疆维吾尔自治区异地就医登记备案表》一式三份(附件1,一份参保单位存档,一份参保人员保存,一份参保单位按月报送医保中心),在“社会保险网上经办系统”中为备案人员进行相关登记,登记完毕,即时生效(陕西省除外)。选择安置地为陕西省西安市的,参保单位在“社会保险网上经办系统”中录入后,还需到医保中心再次登记备案。转诊转院人员按原文件执行。

(二)异地备案登记相关问题说明

为方便参保人员能够及时享受异地就医(住院)直接结算待遇,参保人员可以根据本人时间安排办理异地安置备案相关业务,但自备案登记或变更之日起,一年内不得办理取消或变更登记业务。

    二、自2017年2月1日起,区本级生育保险参保职工生育发生的医疗费用和计划生育发生的医疗费用在生育保险定点医疗机构(以下简称定点医院)直接结算。

(一)生育备案经办流程

1.参保职工计划生育无需备案。

2.参保职工生育怀孕4个月以上,参保单位经办人员须及时到自治区社会保险管理局医保中心为参保职工办理生育备案。办理备案时,持参保单位盖章的《区本级生育保险医疗服务备案表》(附件2)、二级及以上定点医院出具的《诊断证明书》原件,《结婚证》、居民身份证和生育服务证的原件及其复印件。

3.男职工无劳动收入配偶生育和计划生育均需办理生育备案。办理备案时,持参保单位盖章的《区本级生育保险医疗服务备案表》、二级及以上定点医院出具的《诊断证明书》,《结婚证》、夫妻双方居民身份证和生育服务证的原件及其复印件,《失业证》原件及其复印件或街道办开具的《男职工配偶无劳动收入证明》。

(二)就医流程

1.参保职工持本人居民身份证和社会保障卡在定点医院登记(男职工无劳动收入配偶持男职工居民身份证和社会保障卡在定点医院登记),发生的生育检查费、生育的医疗费用、计划生育的医疗费用按标准由社保局向定点医院支付,不足部分由参保人员向定点医院个人支付。生育津贴由社保局与定点医院完成每月生育医疗费用清算后一次全额拨付参保职工单位。

2.参保人员生育时出现合并症、并发症,生育费用由参保职工全额垫付,按原经办流程向医保中心申报后支付。

3.参保人员生育时剖宫产合并同一刀口下手术费用,该手术项目费用由医保中心全额向定点医院支付。

4.参保职工缴费不满10个月,发生的费用在缴费满10个月后,按原经办流程向医保中心申报后支付。

5.异地生育仍按原经办流程执行。

6.本通知下发前已生育的,按原经办流程执行;未生育的,备案后生育待遇可按照本通知规定执行。

(三)定点医院应加强生育保险费用直接结算工作的管理

 1.认真做好出院诊断编码对应工作。生育保险结算是通过出院诊断编码判断生育费用结算方式,定点医院应组织专业人员将所有生育诊断编码按照N:1的方式对入社保局结算编码,由HIS开发商在系统完成诊断码转换工作。

2.高度重视生育保险直接结算工作。定点医院加强对医护人员的业务培训,按协议确定的检查项目和服务标准提供优质服务,尽职尽责,准确诊断,确保生育职工安全顺利地生产,杜绝医疗事故。

 3.定时结算医疗费用。定点医院应于每月十五日前,携带参保人员生育费用汇总表,向医保中心申报支付。

(四)检查监督

自治区社会保险管理局将按照《自治区本级社会保险定点医疗机构医疗服务协议书》约定对定点医院的社保政策执行情况进行抽查或巡查,对不符合自治区生育保险政策规定的医疗费用将予以拒付;造成生育保险基金流失的,损失部分在与定点医院结算医疗费用时予以扣除;对于弄虚作假严重,造成基金损失数额较大的,将依法提请有关部门追究有关人员的法律责任。

三、自2017年1月1日起,五种无限额门诊特殊慢性病病种(恶性肿瘤、肾功能衰竭(含门诊肾透析)、慢性活动性肝炎、精神病、肝硬化)患者变更定点医疗机构业务,由参保单位经办人在社保网上经办系统中医疗待遇模块下办理。参保人员自愿变更,到选定医疗机构医保办填写《自治区本级五种慢性病病种患者选择定点医疗机构登记表》一式三份(附件3,一份定点医疗机构留存,一份参保人员个人留存,一份参保单位留存备查),经定点医疗机构医保办盖章后交至参保单位,参保单位经办人须认真核实申报人员所填写的信息,在社保网上经办系统中变更。变更只能选择一家定点医疗机构。自变更之日起,一年内不可再次变更。如遇特殊情况,可到自治区社保局医保中心窗口申办。

附件:1.新疆维吾尔自治区异地就医登记备案表

      2.自治区本级生育保险医疗服务备案表

      3.自治区本级五种慢性病病种患者选择定点医

        疗机构就诊登记表

 

 

                                                 2017年1月19日


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